山東濟(jì)寧某輻照廠人員受超劑量照射事故分析

1.事故經(jīng)過(guò)

山東省濟(jì)寧市某輻照廠是一家民營(yíng)企業(yè)，其靜態(tài)堆碼式鈷-60 輻照裝置（設(shè) 計(jì)裝源活度 30 萬(wàn) Ci，事故時(shí)活度約 3.8 萬(wàn) Ci），建于上世紀(jì) 90 年代，用于輻射 加工大蒜、圓蔥、中藥和醫(yī)療器具等。輻照室規(guī)模較小，主屏蔽材料為石材及土 磚等，設(shè)備設(shè)施十分簡(jiǎn)陋，后來(lái)自行改造加裝了貨物自動(dòng)輸送系統(tǒng)。 2004 年 10 月 21 日 17 時(shí)，由于該輻照裝置的鐵網(wǎng)門(mén)安全聯(lián)鎖、降源限位開(kāi) 關(guān)、踏板降源裝置、三道防人誤入光電聯(lián)鎖、拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)等安全聯(lián)鎖系統(tǒng)全部失靈， 放射源未能正常回落到井下安全位置，該輻照廠兩名工作人員在未攜帶輻射監(jiān)測(cè) 儀器及個(gè)人劑量報(bào)警儀的情況下，通過(guò)迷道（與貨物輸送同一通道）進(jìn)入輻照室， 查看裝有脫水蔬菜的貨架是否到位。兩人在輻照室距放射源約 0.8-1.7m 距離內(nèi) 整理和擺放貨物，10 分鐘左右感覺(jué)有些不舒服，便跑出輻照室，進(jìn)控制室觀察 發(fā)現(xiàn)放射源在升起位置，隨即降源到安全位置，之后不久出現(xiàn)嘔吐癥狀。 事故發(fā)生后，該單位立即將兩人送往縣醫(yī)院就治，于 22 日 6 時(shí) 30 分將兩人 送往山東省疾病預(yù)防控制中心，之后轉(zhuǎn)入省立醫(yī)院診治，23 日下午又將兩人送 往北京 307 醫(yī)院接受治療，最終治療無(wú)效身亡。

2.事故原因分析

本起事故的直接原因是： （1）工作人員違反安全操作規(guī)程，在輻照裝置未降源、未攜帶輻射監(jiān)測(cè)儀 器和個(gè)人劑量報(bào)警儀的情況下進(jìn)入輻照室。 （2）輻照室的鐵網(wǎng)門(mén)安全聯(lián)鎖、降源限位開(kāi)關(guān)、踏板降源裝置、三道防人 誤入光電聯(lián)鎖、拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)等安全聯(lián)鎖系統(tǒng)失靈，放射源未能正常回落至井下安全 位置，輻照裝置處于“帶病"工作狀態(tài)。

本起事故的根本原因： 7（1）該輻照裝置建于上世紀(jì) 90 年代初，后又自行改造，設(shè)計(jì)不規(guī)范，設(shè)備 簡(jiǎn)陋，沒(méi)有達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)安全要求。 （2）該單位管理混亂，規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；輻照裝置控制室門(mén)鎖 破損，無(wú)專(zhuān)人管理，人員可以隨意進(jìn)出；輻照裝置安全設(shè)施未進(jìn)行必要的維修維 護(hù)工作，必要的安全設(shè)施失效，致使人員受照。 （3）輻照裝置操作人員缺乏必要的防護(hù)知識(shí)和安全意識(shí)，進(jìn)入輻照室未攜 帶輻射監(jiān)測(cè)儀器及個(gè)人劑量報(bào)警儀，違規(guī)操作。

3.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）輻照裝置的設(shè)計(jì)、建造（包括改造）必須嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)的法規(guī)標(biāo) 準(zhǔn)要求，確保其固有安全性，并經(jīng)安全評(píng)價(jià)及審管機(jī)構(gòu)的審批確認(rèn)，嚴(yán)禁私自建 設(shè)和改造。 （2）輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法規(guī)要求，建立健全輻射安全 管理制度和安全規(guī)程，落實(shí)安全責(zé)任，加強(qiáng)安全管理，確保輻射工作人員按章操 作，做好輻射安全和防護(hù)工作。 （3）輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)對(duì)輻照裝置及其安全設(shè)施進(jìn)行定期的維修維護(hù)， 保證各項(xiàng)安全聯(lián)鎖系統(tǒng)和安全設(shè)施的有效性。 （4）輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)安全文化建設(shè)，做好輻射工作人員安全和防 護(hù)培訓(xùn)工作，增強(qiáng)安全和防護(hù)意識(shí)和能力，嚴(yán)禁未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)的無(wú)資質(zhì)人員上崗 操作